Fimosis

Fimosis’in Muhafazakar Tedavisi:

Radikal Sünnete Karşı Alternatifler

Sünnet Bilgi Platformunda Fimos bölümündeki diğer makaleler :
Fimosis’in topikal steroidler ile tedavisi 
Fimosisin nedenleri ve ilaçsız tedavisi

Bu sayfada fimosis ve prepusyal stenosis gibi üstderi sorunlarının muhafazakar tedavisi ile ilgili bilgiler bulacaksınız. Bu tedaviler, standart tibbi ahlak anlayışı ile uyumlu bir şekilde, gereksiz radikal cerrahinin önüne geçer ve hasta vücudunun normal fizyolojik işleyişini korur.

Not: Raporlar dış tahriş edicilerin ve diğer çevresel faktörlerin üstderinin sıkılaşmasına neden olduğunu yazmaktadır. Bu tür kimyasallardan biri de köpük banyosunda kullanılan bir kimyasaldır. El değmemiş (sünnet edilmemiş) çocukların köpük banyosunu kullanmamaları tavsiye edilir.

“Fimosis” Nedir?
Bu bölüm pediatrist Robert Van Howe, MD, FAAP tarafından yazılmıştır 

“Fimosis” belirsiz bir terimdir. Genel anlamda, penisin üstderisinin (ya da halk arasındaki kullanımı ile “sünnet derisi”nin) geri çekilemediği herhangi bir durum anlamına gelir.

Pek çok bebek geri çekilemeyen bir üstderi ile doğar. Bu tamamen normaldir!

“Gerçek” fimosis, daha iyi terimlendirilirse “prepusyal stenosis” (çünkü kendisine yüklenen pek çok farklı anlam ile “fimosis” terimi anlamını yitirmiştir.) el değmemiş bebeklerin %2’sinden daha azında görülür. Sünnet edilmiş erkeklerdeki prepusyal stenosis oranı da buna benzerdir.

Bu %2’lik oranın % 85-95 gibi bir bölümü topikal steroidlere cevap verecektir. Cevap vermeyenlerin %75’i ise, ister el ile olsun ister balon yöntemi ile, lokal anestezi altında çekme tedavisine cevap verecektir. İşin aritmetiği aslında oldukça basittir: En uç koşullarda bile 10,000 bebekten yalnızca 7’si prepusyal stenosis için cerrahiye ihtiyaç duyacaktır. Kanada Pediatri Birliği’nin sünneti “zamanı çoktan geçmiş” bir uygulama olarak tanımlamasına şaşmamak gerek!

Üstderinin işlevlerini koruyan ve radikal sünnetten daha az soruna (acı, kanama, komplikasyonlar) yol açan pek çok alternatif vardır. Bununla ilgili makalelerin en iyilerinden biri Cuckow ve meslektaslarinin 1994 tarihli makalesidir. Her şey bir yana, parmak uçlarındaki dokunma duyarlılığı ile aynısını sağlayan bütün o Meissner yuvarlarını neden kaybetmek isteyesiniz ki?
Sahte Fimosis Teşhisleri

Erkek çocukların prepusları ergenlik sonrasına kadar sıkı kalabilir. (1,7,8) Bu tamamen normal bir durumdur ve fimosis değildir. Sünnetin yaygın olmadığı kültürlerde edinilen tecrübelere göre, bu sıkılık çok nadir olarak tedavi gerektirir. Anlık genişleme, genellikle olgunlaşma ile birlikte gerçekleşir.(1,7,8) On yaşındaki çocukların yalnızca %50’sinde, 16 yaşındaki çocukların %90’ında, ve 18 yaşındaki çocukların da %98-99’unda tamamen geri çekilebilen bir üstderinin oluşmuş olması beklenen bir durumdur. Tedavi nadir olarak gereklidir. Eğer tedavi gerekli olacak ise, ergenliğin sona erip, erkeğin bilgilendirilmiş olarak karar verebilecek bir olgunluğa erişmesinden önce başvurulmamalıdır. (8)

Önemli olan bir nokta da, bir çocuğun olgunlaşmamış üstderisinin “temizlik” veya herhangi bir başka neden ile geri çekilmemesidir çünkü bu gelişmekte olan dokulara zarar verecektir. Çocuğa, üstderisinin eninde sonunda geri çekilebilir hale geleceği söylenmelidir. Üstderiyi geri çekecek ilk kişi çocuğun kendisi olmalıdır.

Rickwood ve meslektaşları fimosis için özel bir tıbbi tanım geliştirmişlerdir. Gerçek fimosis,Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) ‘nun yol açtığı sıkı, geri çekilemeyen üstderidir, ve üstderinin ucundaki beyazımsı, sertleşmiş deri ile ayırt edilir. (2,10 ) Teşhisin doğrulanması için bir patolojistin histolojik analizi gerekmektedir.(2) Eğer BXO yoksa, gerçek fimosis de yoktur. (2,10)

Birleşik Krallığın (İngiltere) tıbbi literatüründeki inceleme, tıp doktorlarının patolojik fimosis ile normal üstderi gelişimi arasındaki farkı ayırt edecek şekilde eğitilmediklerini ortaya koymuştur. (3,4,5,6,11) Bu da, normal üstderi darlığının patolojik fimosis olarak yanlış teşhisine neden olmaktadır. (3,4,5,6,11)

CIRP, ABD’de de normal üstderi darlığının fimosis olarak yanlış teşhisine dair pek çok rapor almaktadır. CIRP’ın kanısına göre ABD’deki durum kesinlikle daha iyi değil, hatta muhtemelen İngiltere’de olduğundan çok daha kötüdür. El değmemiş çocukların anne babaları da, APA’nıntavsiyelerinin aksine, üstderiyi temizlemek için geri çekmeye yönelik yanlış olarak bilgilendirilmektedirler.

Yanlış teşhis ve normal gelişimsel darlığın ve geri çekilemezliğin, patolojik fimosis ile karıştırılması sonucu pek çok gereksiz sünnet yapılmaktadır. Shankar ve Rickwood, Birleşik Krallık’ta gerekenden 8 kat daha fazla sünnet yapıldığını bulmuşlardır. (10) ABD’de yapılan gereksiz sünnet sayısı bilinmemektedir.

Sünnet şu anda yalnızca kesinleşmiş balanitis xerotica obliterans (BXO) teşhisleri için tavsiye edilmektedir, ama yeni tedaviler sünnete gereksinimi tamamen ortadan kaldırabilir. BXO, üstderinin ucunun yakınlarındaki sertleşmiş beyazımsı bölge ile tanınır ve üstderinin geri çekilmesine engel olur. (2,9,10,11) Shankar and Rickwood bununla ilgili yılda 1000 çocukta 0.4 gibi çok düşük bir oran bulmuştur (10) Daha fazla bilgi için Balanitis Xerotica Obliteranssayfasına bakabilirsiniz. Diğer geri çekilemeyen üstderi vakaları, muhafazakar, yıkıcı-olmayan, travmatik-olmayan, ve daha az masraflı tedavilere cevap vermektedir.

(dikkat: Makale Kütüphane Kaynaklarından sonra devam etmektedir)

Kütüphane Kaynakları

  1. Jakob Øster. Further fate of the foreskin: Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys.Arch Dis Child(published by the British Medical Association), April 1968. p. 200-202.
  2. Rickwood AMK, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boysBrit J Urol1980;52:147-150.
  3. Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence?Ann R Coll Surg Engl 1989;71(5):275-7.
  4. Griffiths D, Frank JD. Inappropriate circumcision referrals by GPsJ R Soc Med1992; 85: 324-325.
  5. Andrew Gordon and Jack Collin. Save the normal foreskinBr Med J1993;306:1-2.
  6. Nigel Williams, Julian Chell, Leela Kapila. Why are children referred for circumcision?Brit Med J1993; 306:28.
  7. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boysJournal of Urology, 1996 Nov, V156 N5:1813-1815.
  8. Warren JP: NORM UK and the Medical Case against Circumcision. In: Sexual Mutilations: A Human Tragedy; Proceedings of the 4th Intl Symposium on Sexual Mutilations, Denniston GC and Milos MF, Eds. New York, Plenum, 1997) (ISBN 0-306-45589-7)
  9. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosisPediatrics1998; 102(4)/e43.(Link to www.pediatrics.org)
  10. Rickwood AMK. Medical indications for circumcision. BJU Int1999: 83 Suppl 1, 45-51.
  11. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boysBJU Int1999 Jul;84(1):101-2.
  12. Donnell SC. Diagnosis and treatment of phimosis. In: George C. Denniston, Frederick Mansfield Hodges, Marilyn Faye Milos (eds). Male and Female Circumcision: Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice.Kluwer Academic/Plenum Publishers New York, Boston, London, 1999.(ISBN 0-306-46131-5)
  13. Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SC. Towards evidence based circumcision of English boys: survey of trends in practiceBMJ2000;321:792-793. (Link to www.bmj.com)
  14. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS. et al.Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boysMed J Aust 2003 178 (4): 155-158.

 

Fimosisin Tedavisi

Çağdas Tıbbi ve Cerrahi Tedaviler
Tıp bilimi, dar bir üstderi için radikal sünnet yerine üç farklı yöntem geliştirmiştir:

 

Topikal Medikasyon

Topikal steroid merhemi, bugün için fimosis tedavisinde sorunsuz olması, travma ve acı yokluğu, ve ucuzluk nedeniyle tercih edilen yöntemdir.

Isveç, Norveç, Danimarka, Italya, Fransa, Avustralya, Sırbistan ve ABD’de ortaya konulan tıbbi literatür, erkek çocuklardaki prepusyal stenosis tedavisi için topikal steroid merheminin etkinliğini kanıtlamaktadır. Üstderiye normal steroid merhemi uygulanması, yıllarca süren normal üstderi gelişimi ve genişlemesini hızlandıran bir etki göstermektedir. Normal üstderiler genellikle eninde sonunda tedavi olmadan genişleyeceklerdir.

Tedavi cerrahi değildir. Travma ve cerrahi risk yoktur. Tedavi çok ucuzdur. Üstderinin tüm koruyucu, erojen, duyusal ve cinsel fizyolojik işlevleri korunur. %85-95 oranında başarı oranı rapor edilmiştir. Bu tedavi yöntemi şu anda APA tarafından da önerilmektedir.

CIRP, fimosis tedavisinde topikal steroid kullanımı ile ilgili makaleleri sunmaktadır. Yilmaz et al. sünnetin yol açtığı anksiyete, stres ve travmaya karşı steroid kullanımını tavsiye etmektedir.


(dikkat: Makale Kütüphane Kaynaklarından sonra devam etmektedir)

Kütüphane Kaynakları

Genleşme ve Germe

Gerilim altındaki deri ek hücrelerle kendini genişletir. Belli bir süre boyunca gerilim uygulanarak kalıcı bir büyüme elde edilebilir. Uygulama travmatik veya yıkıcı değildir. Bir tıp doktoruna ihtiyaç olmadan da el ile germe uygulanabilir. Tedavi çok ucuzdur. Fimosisin germe ile ortadan kaldırılması, üstderi dokusunu ve cinsel zevki sağlayan sinirleri koruduğu için avantajlıdır. Pek çoğu için Beaugé metodu başarılı olmuştur.

(dikkat: Makale Kütüphane Kaynaklarından sonra devam etmektedir)

Kütüphane Kaynakları

Muhafazakar Cerrahi Alternatifler

Preputioplasti üstderi ya da prepusun plastik cerrahisi için kullanılan terimdir. Geleneksel sünnet ya da dorsal kesikten daha muhafazakar bir alternatif yöntemdir. Pek çok doktor, sünnetin doğasından kaynaklanan çok sayıdaki sorun, risk, komplikasyon ve dezavantaj nedeniyle alternatif yöntemler önermişlerdir.

Preputioplasti ile edinildiği öne sürülen avantajlar, çabuk ve daha az acılı iyileşme hızı, daha az hastalıklılık oranı, ve pek çok koruyucu, erojen, ve cinsel fizyolojik işlevi ile üstderinin korunmasıdır.

Tıp literatüründe farklı preputioplasti yöntemlerini tarif eden belli sayıda makale vardır. CIRP bunların bir kısmını aşağıda sunuyor. (başka makaleler de olabilir) Makaleler ortaya çıkış sıralarına göre listelenmiştir.

Y- ve V- plastileri gibi bazi prosedürler komplekstir, ve doğru olarak uygulanabilmeleri için yetenekli cerrehlara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak beğeni kazanmamışlardır.

Pek çok doktor Cuckow, Rix, ve Mouriquand. tarafından önerilen dorsal kesik yöntemini tavsiye etmektedir. Ne var ki, Lane ve meslektaşları tarafından önerilen yöntem, Cockow’un yöntemine karşı kozmetik avantajlar sağlamaktadır.

(dikkat: Makale Kütüphane Kaynaklarından sonra devam etmektedir)

Kütüphane Kaynakları

 

Klasik Tıp Literatüründe Fimosis ve Parafimosis’in Tedavisi
Oxford’dan bir tıp tarihçisi olan Frederick M. Hodges, D. Phil., klasik tıp litaratürünü incelemiştir. Antik zamanlardaki fimosis ve parafimosis tedavilerini bir rapor halinde sunmuştur.

 

Batı Tıbbında Fimosisin Geleneksel Tedavisi
Çağdaş yöntemler geliştirilmeden, uzun yıllar boyunca, sıkı bir üstderi için uygulanan tek tedavi yöntemi sünnetti. Ne var ki sünnet artık modası geçmiş bir yöntemdir. Yeni yöntemlerden daha acı vericidir ve iyileşme süresi daha uzundur. Sünnet, aynı zamanda işlevi olan canlı dokuyu yok ederek, cinsel haz kaybına ve erkeğin normal cinsel-mekanik işlevinin bozulmasına yol açar. Sünnet aynı zamanda üstderiyi tedavi etmenin en pahalıyöntemidir de, ne var ki halen pek çok doktor tarafından teşvik edilmektedir. Holman ve Steussi bu geleneksel ama modası geçmiş yöntemin mükemmel bir tarifini sunuyor. Choe ve Kim ise geleneksel yöntemi resimlerle de tarif ediyor.

 

Parafimosis
Parafimosis, sıkı bir üstderinin zamanından önce zorla geri çekilip penis başının gerisinde sıkışıp kalması durumudur. Üstderi zorla geri çekilmemelidir. John P. Warren, MD’a göre “Parafimosisi engellemenin en etkin yolu, üstderinin bakımı konusuunda insanları eğitmektir.” Ana babalar, doktorlar ve diğer bakıcılar, bir erkek çocuğun üstderisini zorla geri çekmemeleri gerektiğini öğrenmelidirler. Uzun süren parafimosis bir acil durum haline gelebilir. (1,3)

Bu durum eğer uzun sürerse doku ödem halini alıp şişebilir ve sorunu daha da ağır hale getirebilir. (3) İlk müdahale çok basittir. Penis başı baş parmak ve işaret parmağı arasında sıkıştırılmalıdır. Bu, kanı penis başından zorla dışarı iterek, penis başının küçülmesini sağlar. Üstderi daha sonra ileri doğru normal konumuna getirilebilir.

Buz uygulanması da işe yarayabilir.(3) Hhyaluronidase enjekte edilmesi ile hastane tedavisinin de yararlı olduğu görülmüştür.(1,3) Hyaluronidase ödemi azaltarak üstderinin normal konumuna daha rahat dönmesine yardımcı olur. Bu başarıldıktan sonra daha fazla tedaviye gerek yoktur. Bazı doktorlar sünneti tavsiye etmektedir, ama tıbbi literatürde bunu destekleyecek herhangi bir şey yoktur.

Reynard ve Barua delik açma yöntemini tavsiye ederler.(2) Kesiklere gerek yoktur. Kozmetik sonucun daha iyi olduğu iddia edilmektedir. Sünnete bu durumda da gerek yoktur.

Kütüphane Kaynakları

  1. DeVries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase.Urology1996 48(3):464-465.
  2. Reynard JM, Barua JM. Reduction of paraphimosis the simple way – the Dundee techniqueBJU Int1999;83(7):859-860.
  3. Choe JM. Paraphimosis: current treatment optionsAm Fam Physician2000;62:2623-6,2628.

(En son 19 Aralık 2004 tarhinde yenilenmiştir) http://www.cirp.org/library/treatment/phimosis/